Ein altes Projekt kehrt zu dem Moment zurück, in dem der Zugang zur Pflege kritisch geworden ist
Der Libanon bringt ein altes, aber viel dringenderes Projekt mit dem wirtschaftlichen Zusammenbruch wieder auf den Tisch: Menschen, die nicht von einem bestehenden Schutzregime profitieren, medizinische Versorgung anzubieten. Ziel ist es nicht, eine zusätzliche Versicherung für Mitarbeiter zu schaffen, die bereits mit einem System verbunden sind, sondern ein Netz für diejenigen aufzubauen, die draußen bleiben. Der Vorschlag liegt nun den gemischten parlamentarischen Ausschüssen vor, mit einer Frage, die eine Bedingung für alle anderen ist: Wie können wir ein Gesundheitssystem in einem Staat finanzieren, dessen Ressourcen noch begrenzt sind?
Das untersuchte Prinzip basiert auf einem individuellen Beitrag in Höhe von etwa 5 Prozent des Mindestlohns. Im Gegenzug hätten die Begünstigten Zugang zu einem Pflegekorb, einschließlich Prävention, Krankenhausaufenthalt in öffentlichen oder privaten Einrichtungen, Dialyse und einigen schweren Therapien. Das Projekt zielt daher auf Ausgaben ab, die für einen Haushalt katastrophal werden können, wenn sie direkt bezahlt werden sollen.
In der Debatte geht es jedoch nicht nur um die Höhe der Beiträge. Ein medizinischer Versorgungsplan muss wissen, wer angeschlossen ist, welche Pflege erstattet wird, zu welcher Rate, in welchen Institutionen und unter wessen Kontrolle. Es muss auch verhindern, dass mehrere Organisationen die gleiche Handlung finanzieren oder umgekehrt, dass ein Patient von jedem von ihnen abgelehnt wird. Es ist diese Verwaltungsarchitektur, die bestimmen wird, ob das Projekt zu einem echten Sozialschutz oder zu einem zusätzlichen Mechanismus in einer bereits fragmentierten Landschaft wird.
Fünf Prozent des Mindestlohns: ein Beitrag, der erträglich bleiben muss
Die Wahl eines Beitrags von etwa 5% des Mindestlohns zielt darauf ab, eine regelmäßige Beteiligung zu schaffen, ohne die Kosten der privaten Versicherung zu replizieren. Aber selbst ein auf dem Mindestlohn berechneter Betrag kann Haushalte mit unregelmäßigen Einkommen schwer belasten. Einige dieser Menschen arbeiten in der informellen Wirtschaft, leben von saisonalen Einkommen oder haben keinen stabilen Monatslohn. Die Sammlung ist daher ein ebenso wichtiges Problem wie die Rate selbst.
Ein System, das nur um den klassischen Mitarbeiter herum entwickelt wurde, könnte genau diejenigen beiseite lassen, die er schützen möchte. Es sollten Vorkehrungen für Selbständige, ältere Menschen ohne ausreichende Rente, Arbeitslose, Familien mit mehreren Mitgliedern, die ohne Erklärung arbeiten, und Personen mit sehr unterschiedlichen Einkommen getroffen werden. Das Projekt muss auch feststellen, ob der Beitrag individuell oder familienbezogen ist und wie Kinder und abhängige Personen behandelt werden.
Die Logik der Solidarität geht schließlich davon aus, dass der Beitrag nicht nur die Ausgaben der Person finanziert, die im selben Monat zahlt. Die medizinische Versorgung vergemeinschaftet das Risiko: Gesunde Menschen tragen zur Finanzierung derer bei, die krank werden. Um zu funktionieren, muss das System daher eine ausreichend große Population zusammenbringen und verhindern, dass eine Verbindung nur dann auftritt, wenn eine schwere Krankheit auftritt.
Hospitalisierung, Dialyse und schwere Behandlung: der Pflegekorb im Herzen des Geräts
Der vorgesehene Korb umfasst mehrere Kategorien der wesentlichen Pflege. Prävention ist wichtig, weil sie die zukünftigen Kosten bestimmter Krankheiten senken kann. Krankenhausaufenthalte sind der finanzielle Kern des Programms, insbesondere wenn der Patient in eine private Einrichtung aufgenommen werden soll. Die Dialyse ist eine regelmäßige und lebenswichtige Ausgabe, die nicht unterbrochen werden kann. Schließlich werden einige schwere Therapien, insbesondere gegen Krebs und schwere Krankheiten, unter den zu deckenden Bedürfnissen genannt.
Diese Liste wirft sofort die Frage der Obergrenzen und Protokolle auf. Die medizinische Versorgung kann nicht abstrakt versprechen, für « Krebs » oder « Krankenhausaufenthalte » zu bezahlen. Sie muss die betreffenden Arzneimittel, die medizinischen Indikationen, die erstatteten Tarife und die Genehmigungsverfahren festlegen. Ohne genaue Regeln können Ausgaben unkontrollierbar werden und Patienten entdecken zu spät, dass bestimmte Handlungen nicht abgedeckt sind.
Die Auswahl der Institutionen wird ebenso sensibel sein. Der Libanon hat einen großen privaten Krankenhaussektor, aber die finanziellen Beziehungen zwischen dem Staat und den Krankenhäusern waren oft durch Zahlungsverzögerungen gekennzeichnet. Eine neue Regelung wird nur glaubwürdig sein, wenn die Institutionen wissen, wann sie erstattet werden. Andernfalls kann der Patient mit den Vorauszahlungsansprüchen konfrontiert bleiben, die die Deckung genau reduzieren soll.
Elf Steuern und Abgaben erhöhen rund 130 Millionen US-Dollar
Das Hauptprojekt umfasst die Finanzierung. Die travaux préparatoires untersuchten elf Steuern oder Abgaben, die etwa 130 Millionen Dollar generieren könnten. Diese Zahl gibt eine Größenordnung des Bedarfs an, aber sie geht nicht auf das Thema Nachhaltigkeit ein. Ein Rezept kann in einem Jahr wichtig sein und im nächsten abnehmen. Ein Gesundheitssystem muss weiterhin für die Pflege bezahlen, auch wenn sich die Steuereinnahmen verlangsamen.
Die Verwendung von elf verschiedenen Quellen kann eine nützliche Diversifizierung bieten. Es wird vermieden, dass nur eine Steuer die gesamte Finanzierung trägt. Aber es kann den Mechanismus auch undurchsichtig machen, wenn die Einnahmen in mehreren Ländern verteilt sind und ihre Zuweisung nicht garantiert ist. Die Frage ist also nicht nur, wie viel jede Probe zurückbringen kann. Es ist wichtig zu wissen, ob das Geld tatsächlich an den Fonds gezahlt wird, nach welchem Zeitplan und mit welchen Schutzmaßnahmen gegen seine Verwendung für andere Haushaltszwecke.
Die Zahl von 130 Millionen US-Dollar muss auch mit der tatsächlichen Anzahl der Begünstigten und den durchschnittlichen Pflegekosten konfrontiert werden. Wenn die Mitgliedschaft höher ist als erwartet, können die Ausgaben die Einnahmen übersteigen. Wenn es zu schwach ist, wird das Prinzip der Mutualisierung weniger effektiv. Das Projekt wird daher versicherungsmathematische Schätzungen benötigen, die das Alter der Versicherten, die Häufigkeit von Krankenhausaufenthalten, chronische Krankheiten und die Kosten für Medikamente berücksichtigen können.
Das Risiko, einen neuen Körper in einem bereits fragmentierten System zu schaffen
Der Libanon fängt nicht bei Null an. Sie verfügt bereits über den Nationalen Sozialversicherungsfonds, Programme für verschiedene Kategorien von Beamten und vom Gesundheitsministerium finanzierte Mechanismen für Personen ohne Versicherung. Das Hinzufügen einer neuen Struktur, ohne die Beziehung zu diesen Organisationen zu klären, könnte die Fragmentierung eher erhöhen als reduzieren.
Eines der diskutierten Themen ist daher das des Leitungsorgans. Das Gesundheitsministerium hat Erfahrung in der Pflege von unerfüllten Patienten, aber es arbeitet innerhalb des Staatshaushalts. Die Sozialversicherung hat eine traditionellere Versicherungsstruktur und ein administratives Netzwerk, aber sie hat bereits ihre eigenen Zwänge. Die Wahl der direkten Verwaltung, eines autonomen Fonds oder einer Verbindung mit bestehenden Institutionen wird sich auf die Verwaltungskosten und die Verarbeitungsgeschwindigkeit auswirken.
Vor allem muss das Projekt Doppelarbeit verhindern. Eine bereits versicherte Person darf im Rahmen der neuen Regelung nicht ein zweites Mal finanziert werden. Dies erfordert kompatible Datenbanken und eine zuverlässige Identifizierung der Versicherten. In einem System, in dem öffentliche Informationen häufig verteilt werden, kann diese technische Dimension zu einem der wichtigsten Hindernisse werden.
Die Krise hat die Bedeutung der universellen Abdeckung verändert
Vor dem finanziellen Zusammenbruch konnte ein großer Teil der Haushalte bestimmte medizinische Kosten noch direkt aufnehmen oder eine private Versicherung abschließen. Die Krise hat diese Kapazitäten verringert. Die Einnahmen haben an Wert verloren, während viele medizinische Verfahren, Ausrüstung und Medikamente an den Dollar gebunden bleiben. Ungeplante Krankenhausaufenthalte können ein Familienbudget innerhalb weniger Tage destabilisieren.
Universale Berichterstattung ist nicht mehr nur eine Debatte über die Verbesserung des Sozialstaates. Es wird eine Antwort auf ein unmittelbares wirtschaftliches Risiko. Eine Familie kann eine Konsultation aufschieben, eine Untersuchung abbrechen oder die Behandlung abbrechen, weil sie nicht zahlen kann. Die menschlichen Kosten treten dann in der Verschlechterung der Krankheiten auf, aber die finanziellen Kosten steigen auch, wenn Krankheiten, die frühzeitig behandelt werden könnten, einen schweren Krankenhausaufenthalt erfordern.
Deshalb verdient die im Pflegekorb vorgesehene Prävention einen echten und nicht symbolischen Platz. Nur das Krankenhaus zu finanzieren, würde bedeuten, einzugreifen, wenn die Krankheit bereits fortgeschritten ist. Regelmäßige Konsultationen, Screening und Follow-up können einige der Komplikationen und damit die zukünftigen Kosten des Systems reduzieren.
Die entscheidende Frage: ein permanentes Recht oder eine haushaltsabhängige Hilfe?
Ein medizinisches Deckungssystem ist nur sinnvoll, wenn der Patient auf ihn zählen kann, wenn er krank wird. Dies unterscheidet ein soziales Recht von einmaligen Beihilfen. Wenn die Finanzierung jedes Jahr von unsicheren Haushaltsverhandlungen abhängt, sind die Begünstigten weiterhin dem Risiko ausgesetzt, dass bestimmte Vorteile ausgesetzt werden, wenn der Staat keine Liquidität hat.
Die Konstruktion eines betroffenen Rezepts ist genau darauf ausgelegt, dieses Problem zu vermeiden. Eine gesetzliche Zuweisung reicht jedoch nicht immer aus, wenn die Einnahmen gering sind oder sich die Transfers verzögern. Das Projekt muss daher Reservemechanismen und Regeln enthalten, um Zahlungen in Zeiten finanzieller Spannungen aufrechtzuerhalten.
Glaubwürdigkeit wird auch von Transparenz abhängen. Empfänger und Krankenhäuser müssen sich der Ressourcen, Ausgaben, Schulden und Rückzahlungsfristen des Plans bewusst sein. In einem Land, das von der Bankenkrise und einem tiefen Misstrauen gegenüber Finanzinstituten geprägt ist, wäre es schwierig, einen neuen obligatorischen Beitrag zu fordern, ohne regelmäßig Konten zu veröffentlichen.
Ein soziales Projekt, das zu einem administrativen Kapazitätstest wird
Die Herausforderung übersteigt daher bei weitem die angestrebten 130 Millionen Dollar. Der Libanon muss zeigen, dass er eine Bevölkerung identifizieren, Beiträge einziehen, mehrere Steuereinnahmen verwalten, Krankenhäuser unter Vertrag nehmen, Rechnungen kontrollieren, Medikamente kaufen oder erstatten und Dateien bearbeiten kann, ohne eine neue, unkontrollierbare Bürokratie zu schaffen.
Missbrauch muss auch kontrolliert werden. Jedes Erstattungssystem kann einer Überbewertung, ungerechtfertigten Krankenhausaufenthalten oder mehreren Handlungen ausgesetzt sein. Medizinische und finanzielle Kontrollen müssen streng genug sein, um das Geld des Systems zu schützen, ohne jede Nachfrage nach Pflege in einen endlosen administrativen Weg zu verwandeln.
Die Digitalisierung kann eine wichtige Rolle spielen, erfordert aber verlässliche Daten und Koordination zwischen den Institutionen. Eine kohärente medizinische und administrative Aufzeichnung würde es uns ermöglichen, die Zugehörigkeit, bereits erstattete Handlungen und vorgeschriebene Behandlungen zu überprüfen. Ohne diese Infrastruktur steigt das Risiko von Doppelarbeit und Betrug.
Universelle Abdeckung wird in den Details gespielt
Das politische Prinzip ist leicht zu formulieren: Kein Bewohner sollte wegen mangelnder Deckung der grundlegenden Pflege beraubt werden. Die Umsetzung ist viel schwieriger. Es ist notwendig zu bestimmen, wer wie viel, für welche Pflege und unter welcher Autorität bezahlt. Vor allem ist es wichtig sicherzustellen, dass die Mittel bei Ausgabenerhöhungen folgen.
Die 11 vorgeschlagenen Abgaben und das Ziel von etwa 130 Millionen Dollar sind daher der Beginn der Debatte, nicht ihr Ergebnis. Nachhaltigkeit wird davon abhängen, welche Bevölkerung tatsächlich abgedeckt ist, wie hoch der Gesundheitskorb ist, welche Tarife mit Krankenhäusern ausgehandelt werden, welche Kosten für Medikamente anfallen und wie man die Ausgaben kontrollieren kann.
Wenn diese angesprochen werden, kann das Projekt eine der wichtigsten Lücken im libanesischen Sozialschutz schließen. Wenn sie verschwommen bleiben, kann es ein Versprechen der Abdeckung werden, die Patienten entdecken, wenn sie es am meisten brauchen. Es ist dieser Unterschied zwischen einem schriftlichen Recht und einer effektiv zugänglichen Pflege, die jetzt das eigentliche Problem ist.
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